ALTERAÇÕES NA TIREÓIDE: QUAL É O IMPACTO PARA QUEM QUER ENGRAVIDAR?
A gravidez está associada com a necessidade aumentada de secreção hormonal pela tireóide desde as primeiras semanas após a concepção. Para que esta maior demanda ocorra, a gestação induz uma série de alterações fisiológicas que afetam a função tireoidiana. Para as mulheres grávidas normais que consomem quantidades suficientes de iodo, este desafio em ajustar a liberação de hormônios tireoidianos para o novo estado de equilíbrio e manter até o término da gestação, geralmente, ocorre sem problemas. Entretanto, em mulheres com a capacidade funcional da tireóide prejudicada por alguma doença ou naquelas que consomem quantidades insuficientes de iodo, isso não ocorre regularmente. O manejo das disfunções tireoidianas durante a gestação requer considerações especiais, pois tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem levar a complicações maternas e fetais.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a ingestão diária de 250 microgramas/dia de iodo para mulheres grávidas (150 microgramas/dia para não-grávidas). Esta maior necessidade se deve, entre outros fatores, à transferência do iodo para a unidade feto-placentária, o que é necessário para a produção fetal dos hormônios tireoidianos. De acordo com a OMS, distúrbios decorrentes da deficiência de iodo afetam 740 milhões de pessoas e 30% do restante da população mundial corre o risco de apresentar esta deficiência. A baixa ingestão deste elemento, cronicamente, leva ao aumento da tireóide e ao bócio, que pode persistir após o parto, principalmente em mulheres que amamentam. Os neonatos destas mulheres com deficiência de iodo também apresentam volumes tireoidianos maiores.
O hipotireodismo é incomum na gestação, mas, quando presente, está associado a efeitos adversos, tanto para a gestante quanto para o feto. Esses efeitos podem ser prevenidos com terapia com levotiroxina. Ademais, é importante identificar possíveis casos nas consultas pré-natais.
O diagnóstico clínico do hipotireoidismo na gestação é complicado de ser estabelecido, a não ser quando os sintomas e os sinais são muito óbvios. Os principais sintomas envolvem cansaço e ganho de peso, mesmo com diminuição do apetite, o que, muitas vezes, pode ser atribuído à gestação em si. Outros sintomas podem incluir queda de cabelos, constipação intestinal e intolerância ao frio, sintoma este que é pouco comum na gestante normal. Cerca de 20% a 30% das mulheres não apresentam qualquer sintoma, apesar de haver alteração nos exames laboratoriais de hormônios tireoidianos. O bócio pode ou não estar presente. A frequência cardíaca pode estar diminuída quando comparada à esperada para a gestante normal. Além disso, podem ser identificadas irregularidades menstruais prévias à gestação.
Os níveis de hormônio tireoestimulante (TSH) são importantes no diagnóstico de hipotireoidismo. Assim, caso os níveis deste hormônio estejam elevados, pode ser confirmado o diagnóstico de hipotireoidismo primário. Os níveis de T4, em contrapartida, podem diminuir durante a gestação, desta forma, deve-se ter cuidado ao interpretar os resultados de exames laboratoriais.
Estudos anteriores mostraram que existe uma elevada taxa de abortos espontâneos em mulheres grávidas com deficiências tireoidianas. Investigações mais recentes, porém, sugerem melhores prognósticos destas gestações, que podem ser completadas com sucesso, mesmo em mulheres com a doença avançada. Certamente, o avanço da tecnologia e dos cuidados perinatais beneficiou estas pacientes, incluindo diagnóstico precoce e cuidados fetais mais efetivos.
Outrossim, há evidências de um grande número de casos de hipertensão em mulheres com deficiências na tireóide, porém, a gravidade tanto da hipertensão quanto do hipotireoidismo podem depender de cada caso. De qualquer forma, o tratamento convencional pode diminuir com grande eficácia a chance de complicações.
O tratamento mais comum para o hipotireoidismo é a administração de levotiroxina. A boa evolução da gravidez nas mulheres hipotireoidianas dependerá dos esforços para identificá-las previamente e tratá-las adequadamente. Elas deverão alcançar as quantidades normais de hormônios tireoidianos e função tireoidiana o mais rápido possível e, idealmente, devem estar saudáveis antes da concepção. Assim, o primeiro passo na abordagem das mulheres com esta comorbidade que querem engravidar é otimizar o seu tratamento. Estas mulheres devem ser encorajadas a fazer o uso regular da medicação e manter as concentrações de TSH em valores de até 2,5 µUI/ml (Micro Unidades Internacionais) antes da concepção.
Com relação ao hipertireoidismo, os sintomas podem incluir intolerância ao calor, sudorese, cansaço, ansiedade e taquicardia, sintomas estes que são frequentes na gravidez, podendo dificultar o diagnóstico. No entanto, a perda de peso ou incapacidade de ganhar peso, além da incapacidade de manter um apetite normal, taquicardia (freqüência cardíaca acima de 100 bp/min), presença de bócio e sintomas gastrointestinais, como náuseas e vômitos, podem sugerir a presença de hipertireoidismo. A confirmação é obtida com resultados laboratoriais que mostram diminuição do TSH, concentrações elevadas de T4 livre e/ou T3 livre. Porém, é importante saber que cerca de 15% das gestantes normais apresentam TSH suprimido ou abaixo da faixa da normalidade no primeiro trimestre da gestação, assim, um valor abaixo do normal de TSH neste período gestacional deve ser interpretado com cuidado.
O tratamento do hipertireoidismo se dá, principalmente, pela administração de tapazol ou propiltiouracil (PTU), sendo este último, o mais utilizado, por conta de sua menor capacidade de atravessar a placenta.
Antigamente, as taxas de morbimortalidade associada ao hipertireoidismo eram elevadas, quando não se dispunha das medidas terapêuticas atuais, havendo taxas de mortalidade e abortos espontâneos elevadas. Entretanto, nos últimos 30 anos houve considerável redução destas taxas, o que está diretamente ligado ao controle do hipertireoidismo materno. Entre as complicações mais frequentes está a doença hipertensiva da gravidez. Alguns estudos relataram a incidência de aborto espontâneo em 25,7% e parto prematuro em 14,9% das mulheres que possuiam hipertireoidismo no momento da concepção.
Desta forma, o acompanhamento médico é imprescindível antes, durante e após a gravidez, a fim de identificar complicações previamente e tratá-las da forma adequada, evitando problemas futuros relacionados à mãe e ao bebê.
Referências
SPRINGER, Drahomira et al. Thyroid in pregnancy: From physiology to screening. Critical reviews in clinical laboratory sciences, v. 54, n. 2, p. 102-116, 2017.